Merci à l’International Journal for Integrated Care (IJIC) de nous permettre de partager l’article que nos collègues ont récemment publié sur les soins intégrés dans le journal. L’article est disponible en anglais et en français.

Documents d’orientation

Soins intégrés centrés sur la personne au Canada : Politiques, normes et outils de mise en œuvre pour améliorer les résultats

Auteurs :

Patricia Sullivan-Taylor,

Esther Suter,

Samantha Laxton,

Nelly D. Oelke,

Emma Park

Résumé

Introduction : Malgré le fait que les politiques pancanadiennes et internationales appuient la mise en œuvre de systèmes de santé intégrés, il n’existe aucune norme nationale relative à la conception, à la mise en œuvre et au suivi de l’amélioration basée sur des données probantes. La Norme nationale du Canada (NNC) CAN/HSO 76000:2021 de l’Organisation de normes en santé Systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (SSICP) a été élaborée pour aider à remédier à cette lacune. Le présent manuscrit expose le contexte politique et le processus employé pour élaborer la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.

Description : La norme se fonde sur 10 principes directeurs comportant des critères détaillés axés sur des mesures concrètes et des conseils destinés aux décideurs et aux partenaires du système de santé. La norme a été conçue conjointement avec un comité technique constitué d’un bon équilibre de décideurs, de décideurs du système de santé, de dirigeants autochtones, de prestataires, d’usagers, de proches aidants et d’universitaires. Nous avons reçu des commentaires supplémentaires provenant d’un public diversifié dans le cadre de deux périodes d’examen public et de consultations ciblées au moyen d’entrevues. Ces commentaires qualitatifs, combinés à des examens de preuves effectués par le comité technique, ont servi à élaborer le contenu final de la norme.

Discussion : La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne a été élaborée au moyen d’un processus de cocréation et complète les cadres actuels par ses 66 critères détaillés, axés sur des mesures concrètes et accompagnés de conseils précis. Le processus de cocréation et les consultations ont permis de favoriser la sensibilisation et d’améliorer les capacités des décideurs et des partenaires du système de santé. Des outils supplémentaires sont également en cours de conception pour faciliter la mise en œuvre et le suivi des progrès et des résultats. Le présent manuscrit a été élaboré en collaboration avec les membres du comité technique et du personnel de HSO qui ont supervisé la consultation ciblée et l’adoption de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne dans six réseaux de soins intégrés.

Conclusion : La mise en œuvre de stratégies d’intégration exige que nous créions et maintenions une culture d’apprentissage et d’amélioration continus. Les leçons clés du processus d’élaboration portaient sur l’importance de la cocréation; l’intégration des pratiques centrées sur la personne dans l’ensemble de la norme; la méthodologie formelle, mais itérative, comprenant une consultation générale; des responsabilités bien établies pour les décideurs et les partenaires de système; et des outils qui appuient les mesures et qui sont adaptés au contexte local et selon le niveau de maturité du système intégré.

Mots-clés : soins intégrés, centrés sur la personne,  intégration des systèmes de santé, politique, normes, et cocréation

Pour citer : Sullivan-Taylor P, Suter E, Laxton S, Oelke ND, Park E. « Integrated People-Centred Care in Canada – Policies, Standards, and Implementation Tools to Improve Outcomes » (Soins de santé intégrés centrés sur la personne au Canada : Politiques, normes et outil d’intégration axés sur l’amélioration des résultats). International Journal of Integrated Care. 2022; vol. 22, no 1 : 8 DOI: http://doi.org/10.5334/ijic.5943

Publié le 4 février 2022

 Vérifié par des pairs

CC BY 4.0

Accepté le 27 janvier 2022           Soumis le 15 mars 2021

Introduction

La présente analyse expose le contexte politique canadien en matière de santé et le besoin de favoriser l’avancement des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne. De plus, le présent document expose la méthodologie utilisée pour élaborer une norme portant sur les soins de santé et les services sociaux par l’entremise d’une cocréation avec des parties prenantes de divers horizons. L’objectif de cette norme consiste à faciliter l’adoption d’une politique, l’intégration d’un programme et l’évaluation portant sur les soins intégrés.

Pour créer un système de soins de santé universel durable, il faut procéder à une transformation intégrée et centrée sur la personne. Le système de soins de santé et de services sociaux au Canada est un modèle fédéré constitué de dix systèmes provinciaux et de trois systèmes territoriaux. De plus, le gouvernement fédéral supervise et finance plusieurs secteurs des systèmes respectifs. Il s’agit notamment de la défense nationale, des services correctionnels et de l’ensemble du système de soins des Autochtones.

Le Canada est largement reconnu pour son système de soins de santé universel constitué de normes nationales établies dans le cadre de la Loi canadienne sur la santé, créée en 1984. Celle-ci porte principalement sur les services offerts à l’hôpital et par les médecins [12]. Le système est financé par les impôts, les services assurés offerts aux points de service sont donc gratuits. Cependant, au-delà des exigences de la loi, chaque territoire a la souplesse nécessaire pour ordonner les services supplémentaires qui seront assurés par le système financé par l’État, le cas échéant. À l’exception du Québec, tous les territoires gèrent les soins de santé et les services sociaux par l’entremise de ministères indépendants, souvent par l’entremise de plusieurs ministères. Ce système complique davantage la capacité de coordonner les services offerts aux personnes qui recherchent des soins intégrés. Comme c’est le cas dans d’autres pays, le cycle politique restreint généralement la planification et la mise en œuvre du programme à une courte période de deux à quatre ans avant que des élections n’entraînent l’arrêt, le maintien ou l’annulation des progrès accomplis [345].

On estime que la population du Canada compte 38 millions de personnes [6], dont 6,6 millions de personnes âgées de plus de 65 ans (17,5 %) [7]. En 2019, les dépenses totales consacrées au système de santé du Canada représentaient 10,8 % du PIB (produit intérieur brut), comparativement à 8,8 % en moyenne dans 36 pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) [8]. Compte tenu des dépenses gouvernementales supplémentaires annoncées en 2020 en 2021, ainsi que des baisses dans certaines activités comme les chirurgies non urgentes, la trajectoire de la tendance n’est pas claire. Les prévisions initiales sur les dépenses consacrées à la santé en réponse à la COVID-19 suggèrent que l’augmentation des coûts pourrait varier de 0,3 % à 10 % du PIB pour les économies avancées. Ceci dépend des mesures mises en place en matière de distanciation sociale, de quarantaine et d’augmentation d’effectifs dans le système de santé [9].

Dans le passé, les dépenses du Canada étaient consacrées aux soins de courte durée et aux soins curatifs plutôt qu’aux soins préventifs et au dépistage. En 2019, le Canada a consacré 4,7 % du PIB aux dépenses en soins curatifs et 0,7 % aux dépenses en soins préventifs [10]. Le Canada consacre moins de dépenses aux soins et services à long terme par rapport à la plupart des pays de l’OCDE (1,3 % du PIB du Canada pour l’année 2017) [11,12].

Malgré ces dépenses importantes, les résultats en matière de santé chez la population canadienne sont lents à obtenir, et de nombreuses populations demeurent mal servies. Huit pays de l’OCDE avaient moins investi en santé et montraient une meilleure espérance de vie à la naissance par rapport à celle au Canada. Le Canada s’est classé au dernier rang parmi les 11 pays de l’OCDE concernant l’accès des adultes à faibles revenus aux soins offerts après les heures d’ouverture ne nécessitant pas de visite à hôpital (64 % au Canada comparativement à 35 % aux Pays-Bas) [13]. Plus de 3,2 % des Canadiens étaient en attente d’un traitement en 2020, et cette proportion a augmenté depuis les années 1990 [14]. Une personne sur six ayant besoin de recevoir des soins à domicile, y compris un grand nombre de personnes âgées, ne les obtient pas; et les personnes à faibles revenus, les immigrants, les réfugiés et les résidents non permanents sont plus susceptibles d’avoir des besoins non comblés en matière de soins [2].

Il n’est pas surprenant que l’intégration des soins de santé et des services sociaux soit une priorité nationale et territoriale. En effet, on souhaite trouver des solutions à la hausse des coûts, à l’évolution des besoins de la population, aux longues périodes d’attente, à la capacité hospitalière limitée, au manque de lits réservés aux soins de longue durée et aux inégalités [11,12,15]. « Pour réaliser tout le potentiel du régime d’assurance-maladie du Canada, il est nécessaire d’intervenir par rapport aux déterminants sociaux de la santé en plus de procéder à une réforme du système de santé. Si on n’élabore pas de vision politique audacieuse et qu’on ne prend pas l’initiative d’élargir le système de santé du pays, l’assurance-maladie universelle offerte au Canada risque de devenir désuète » [16].

L’intégration est un volet mentionné dans tous les documents d’orientation stratégique des gouvernements, des systèmes de santé et des organisations de soins de santé. On a insisté encore plus sur ce point dans le récent , qui indique que les soins intégrés constituent l’un des cinq domaines envers lesquels consacrer des efforts d’amélioration. Le cadre a été approuvé par le gouvernement fédéral et par plusieurs gouvernements provinciaux [17], et HSO s’en inspire pour offrir des produits et services de qualité qui soient sécuritaires pour les usagers.

La COVID-19 a exacerbé les lacunes en matière d’équité des soins offerts et a levé le voile sur les obstacles qui empêchent les populations vulnérables les plus susceptibles de bénéficier des soins intégrés d’accéder à ces derniers [18,19]. Ces populations vulnérables sont notamment les personnes ayant une incapacité, les Autochtones, les personnes ayant besoin d’un logement ou de nourriture, la communauté LGBTQ2I, les personnes âgées et les personnes placées dans des établissements correctionnels [20]. La pandémie a accéléré le besoin d’intégrer et de coordonner les soins de santé et les services sociaux. La fragmentation des systèmes de soins et de services sociaux a ralenti le déploiement nécessaire d’interventions efficaces menées en collaboration et à grande échelle [21,22,23].

Malgré le fait que les politiques pancanadiennes et internationales ne permettent pas de mettre en œuvre des systèmes de prestation de soins intégrés, il n’existe aucune norme nationale axée sur la conception, la mise en œuvre et le suivi de l’amélioration fondés sur des données probantes. Les entrevues menées auprès des usagers et d’autres parties prenantes ont permis de conclure qu’une grande partie du travail réalisé à ce jour était axée sur les cadres qui étaient perçus, par ces usagers et parties prenantes, comme étant théoriques et trop généraux pour favoriser la conception, la mise en œuvre et l’évaluation d’un système de santé intégré. Les résultats découlant de la consultation ont permis de découvrir qu’il était plus que nécessaire d’établir une norme qui aiderait les utilisateurs à appliquer les mesures éprouvées dans divers milieux et auprès de populations variées. Cette norme essentielle devrait également contenir des directives précises et mentionner les grands responsables.

La norme CAN/HSO 76000:2021 de l’Organisation de normes en santé qui porte sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (SSICP) a été élaborée pour aider à remédier à cette lacune. La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne est destinée aux ministères, aux administrateurs et aux autorités des soins de santé et services sociaux du monde entier, ainsi qu’aux organisations et réseaux prestataires de systèmes ayant désigné l’intégration des soins de santé et services sociaux comme une priorité. La norme est divisée en 10 principes directeurs qui portent sur différents aspects de l’intégration des soins de santé et services sociaux. Chaque principe directeur est accompagné de critères et de conseils qui exposent les exigences préliminaires pour l’intégration efficace d’un système de santé. [24].

HSO et Agrément Canada (AC) sont des organisations sans but lucratif affiliées au Canada qui se consacrent à améliorer la qualité des soins de santé et services sociaux du monde entier. Au cours des deux dernières années, HSO a répondu aux commentaires des usagers et à leurs demandes pour obtenir des conseils sur la façon d’offrir des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.

Contexte

Au cours des dernières années, les territoires canadiens ont introduit des politiques et des programmes pour faire progresser la mise en œuvre de soins davantage intégrés. Il existe de nombreux projets de soins intégrés destinés à des populations ciblées (p. ex. aux personnes âgées à la santé fragile) ou qui visent à traiter des troubles précis (p. ex. la santé mentale et les dépendances et les AVC). Cependant, le champ d’application du présent manuscrit se restreint à des exemples de politiques mises en œuvre au niveau fédéral et dans les provinces de la Colombie-Britannique (C.-B.), de la Saskatchewan (Sask.), de l’Ontario (Ont.), du Québec (Québec) et de la Nouvelle-Écosse (N.-É.). Le modèle fédéré canadien de soins de santé et services sociaux encourage davantage la mise en œuvre de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne au niveau provincial ou territorial. Par conséquent, il était important de comprendre les projets en matière de politique à ce niveau. De plus, ces projets portant sur les politiques ont éclairé le contenu de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne et influenceront son adoption aux étapes de conception, de mise en œuvre et d’évaluation des systèmes de soins intégrés.

En 2019, Santé Canada a financé un programme pancanadien de trois ans afin d’élaborer des normes et des outils de mise en œuvre pour HSO visant à améliorer l’intégration des services de santé mentale et de traitement des dépendances pour les jeunes. Ces ressources sont conçues conjointement avec les jeunes, les familles, les prestataires, les membres de la communauté et les décideurs. Elles sont mises en application dans les milieux communautaires afin qu’on découvre si elles permettent d’apporter des changements durables [25].

La Régie de la santé des Premières Nations (RSPN) de la Colombie-Britannique conçoit, gère et finance la prestation de programmes et de services de santé pour les Premières Nations au nom de 203 communautés diversifiées des Premières Nations [26]. Ce projet nécessite une collaboration avec le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique et les six autorités sanitaires de la Colombie-Britannique. Le mandat de la RSPN consiste à coordonner et à intégrer les programmes et services de santé respectifs afin d’obtenir de meilleurs résultats en matière de santé pour les Premières Nations de la Colombie-Britannique [27]. On vise à intégrer les programmes de la RSPN au système de santé de la Colombie-Britannique dans le cadre de partenariats avec les gouvernements provinciaux et fédéraux, les prestataires de services et les communautés des Premières Nations de la Colombie-Britannique. De plus, le point de vue des Premières Nations de la Colombie-Britannique en matière de santé et de bien-être est intégré au système de soins de santé, passant d’un modèle de traitement des maladies à un modèle de bien-être. Ces communautés souhaitent aussi réaliser l’objectif de promouvoir la sécurité et l’humilité culturelles dans le système de soins de santé [28].

Le ministère de la Santé de la Saskatchewan a renforcé son engagement qui consiste à offrir des soins centrés sur la personne mieux intégrés à compter de 2011, par l’entremise de la publication et de la mise en œuvre du Ce projet a permis d’adopter le cadre de soins centrés sur l’usager et la famille comme base du système de santé [29]. Il a également abouti à la création du centre de médecine de famille, nouvelle vision des soins primaires intégrés qui place les usagers et leur famille au cœur des priorités. Ce modèle de soins primaires en équipe a depuis été adopté à l’échelle du Canada [30]. Un rapport de 2016 sur le système de santé a suivi, rapport qui recommande la fusion de 12 autorités sanitaires régionales en une seule autorité sanitaire provinciale « axée sur la satisfaction des besoins des usagers par l’entremise de soins transparents, intégrés et en équipe » [31]. La transition vers une seule autorité sanitaire s’est produite en 2017, et à l’automne 2019, la SHA répondait aux exigences d’agrément en tant que système de santé unifié [32]. Sa vision est axée sur les soins interreliés et sur l’amélioration de la coordination et de l’harmonisation à l’échelle du système [33].

L’Ontario a mis au point divers modèles de soins intégrés pendant plus de dix ans. Sa plus récente transformation de système à grande échelle a été d’intégrer 24 équipes de santé en Ontario, en 2019. Ce projet comprenait une combinaison de mesures ascendantes et descendantes, comme la mise en œuvre du projet de loi 74, la Loi de 2019 sur les soins de santé pour la population, qui visait à faire progresser les soins intégrés [34]. À l’automne 2020, un total de 42 équipes de santé de l’Ontario et un investissement de 28 millions de dollars pour l’exercice 2020-2021 ont été annoncés [35]. L’objectif des équipes de santé de l’Ontario consiste à mettre fin à la congestion à l’hôpital, à réduire les périodes d’attente et à améliorer les résultats tout en créant un « système de soins de santé public connecté et durable axé sur les besoins des usagers ». Les équipes de santé de l’Ontario doivent assurer une gestion et une coordination des soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, pour les usagers et les familles, afin d’offrir une expérience transparente entre les services de soins de santé, les prestataires et les milieux [36]. Comme dans d’autres modèles de prestation intégrés internationaux [4], la mesure ascendante permet à chaque équipe de santé de l’Ontario de cibler les besoins de la population locale et les services prioritaires. Cette approche a permis d’orienter les partenariats nécessaires et les résultats mesurables connexes. Grâce à l’évolution précoce des équipes de santé de l’Ontario, on a engagé un débat dans le cadre duquel on a abordé l’utilisation de normes par rapport à l’application d’une pratique normalisée axée sur l’innovation et la réduction des écarts injustifiés en matière de soins [37].

De même, le Québec a adopté une loi en 2015 qui a permis de fonder les Centres intégrés de soins de santé et services sociaux et les Centres de santé et de services sociaux universitaires intégrés [38]. La loi a permis de consolider la gouvernance de façon à centraliser la prise de décision et à offrir des soins intégrés davantage axés sur la communauté [39]. Cette loi visait à faciliter la continuité des soins pour ceux ayant besoin de plus d’un point de service. Parallèlement, le gouvernement a collaboré avec des cabinets de médecins pour encourager les modèles de pratique de groupe en équipe. Bien que ces projets aient permis à la majorité de la population d’accéder aux soins primaires, des inégalités persistent concernant l’accès pour les personnes les plus vulnérables. En fait, la pandémie a mis l’accent sur la nécessité de renforcer les liens entre la santé publique et les soins primaires [23]. En 2017, le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec a prescrit l’agrément. Il a collaboré avec AC pour concevoir conjointement un programme d’évaluation qui visait à réorienter la stratégie de qualité à l’intérieur des organisations de façon à l’adapter au système qu’utilisent les usagers et leur famille [40]. Parallèlement, le gouvernement a collaboré avec des cabinets de médecins pour encourager les modèles de pratique de groupe en équipe et pour promouvoir les soins interdisciplinaires.

En 2015, le gouvernement de la Nouvelle-Écosse a fusionné neuf autorités sanitaires pour former la Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse (NSHA) [41]. Cette fusion avait pour objectif d’améliorer l’accès, les conditions de sécurité et la qualité des soins et d’exploiter les ressources le mieux possible [42]. Ceci a permis d’améliorer les délais d’attente et le cheminement des usagers (p. ex. dans le secteur de la santé mentale et des dépendances, aux urgences et dans le secteur des soins offerts aux patients hospitalisés) [43,44]. La Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse a également introduit des programmes de soins intégrés destinés à des populations précises, y compris des programmes pour le traitement des maladies chroniques, les soins palliatifs et les troubles gastro-intestinaux. Ces programmes mettent l’accent sur les objectifs des usagers et comprennent des évaluations complètes, une planification coordonnée des soins en collaboration avec les personnes et leur équipe interdisciplinaire et des soins fournis dans le contexte le plus approprié [454647].

Cette analyse expose le contexte de la politique canadienne et les efforts continus pour favoriser l’avancement des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne. Bien qu’ils soient développés au Canada, la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, les outils de mise en œuvre supplémentaires et les connaissances sont des ressources mondiales conçues pour faciliter la mise en œuvre et l’évaluation des politiques et des programmes de soins intégrés. Les sections suivantes portent sur la méthodologie d’élaboration et sur les fondements de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, sur les preuves internationales et sur le contexte, ainsi que sur les leçons qu’on peut appliquer ailleurs.

Méthodologie

La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne expose les exigences fondées sur des données probantes relatives à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation des systèmes de soins de santé et services sociaux intégrés. Elle s’adresse aux décideurs et aux partenaires de système responsables du financement, de la planification, de la coordination, de la prestation et de l’évaluation de soins de santé et services sociaux intégrés au Canada et à l’étranger [24].

Processus d’élaboration des normes sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne

La norme a été élaborée à l’aide du processus d’élaboration des normes agréées par HSO (voir la figure 1), processus qu’on a adapté selon la complexité et les besoins exprimés par plusieurs parties prenantes. Le comité technique qui a élaboré la norme était constitué d’un bon équilibre de participants de toutes les régions et qui possédaient une expérience concrète. Ce comité comprenait entre autres des décideurs, des décideurs du système de santé, des dirigeants autochtones, des prestataires, des usagers, des proches aidants et des universitaires. Au cours de la phase d’étude, l’équipe a effectué un examen complet des documents pancanadiens et internationaux sur les modèles de soins intégrés centrés sur la personne et des facteurs ayant une incidence sur la qualité et la sécurité des soins. La preuve a été mise à jour tout au long du processus d’élaboration de la norme. Parallèlement aux examens publics, des consultations ciblées ont été organisées par l’entremise d’entrevues virtuelles et d’entrevues menées en personne auprès de 80 chefs de file en soins de santé, partenaires de système de santé et décideurs. L’objectif consistait à évaluer la clarté, la pertinence et le caractère pratique de la norme. Pour élaborer le contenu final de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, on s’est inspiré des commentaires qualitatifs recueillis pendant l’examen public et les entrevues et des examens des preuves. La consultation a permis de favoriser la sensibilisation et d’améliorer les capacités des décideurs et des partenaires du système de santé. Le comité technique a examiné plus de 600 commentaires afin de finaliser la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.

Méthodologie et calendrier de conception conjointe de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2021).

Figure 1  Méthodologie et calendrier de conception conjointe de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2021).

Selon l’analyse documentaire systémique, nous avons choisi de nous appuyer sur le cadre mondial de l’OMS [48] pour conceptualiser la norme. La version préliminaire de la norme a été divisée en plusieurs sous-sections :

  • Planification et conception d’un système centré sur la personne;
  • Création et maintien d’un environnement propice;
  • Attribution des ressources et création d’une infrastructure; et
  • Soutien de soins coordonnés et complets.

La norme a été créée à partir de la définition suivante, adaptée de l’OMS [49].

Services de santé intégrés centrés sur la personne

Services de santé organisés et gérés dans des cadres sectoriels et organisationnels afin que les personnes et les communautés reçoivent des services coordonnés et complets qui tendent d’apporter une solution aux déterminants sociaux de la santé et qui répondent aux besoins de santé et de bien-être des personnes et des communautés, et ce, de la naissance jusqu’au décès.

La norme préliminaire a été élaborée à partir de plusieurs principes fondamentaux : les soins centrés sur la personne, la famille et la communauté; les soins coordonnés, continus et complets; les soins régis par le partage des responsabilités; et les soins éthiques et fondés sur des données probantes.

Les partenaires ont participé à des réunions régulières au sein du comité technique et ont contribué à des projets, à l’extérieur du réseau, dans leur domaine d’expertise. Des travaux ont été échelonnés sur deux ans pour obtenir un consensus et élaborer un ensemble de critères et de conseils complets en vertu de chaque sous-section afin de faciliter la mise en œuvre.

Les commentaires tirés du premier examen public étaient représentatifs et constituaient une étape essentielle de l’élaboration de la norme (voir la figure 2).

Résumé des commentaires de parties prenantes tirés de l’examen public de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2018).

Figure 2  Résumé des commentaires de parties prenantes tirés de l’examen public de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2018).

À partir de ces commentaires publics, nous avons repensé et restructuré la norme en apportant les mesures suivantes :

  • Création d’une version adaptée et épurée des 10 principes clés des systèmes de santé intégrés [50] à des fins de précision et dont le contenu s’articule autour de chaque principe. Enrichissement des principes à l’aide de données récentes afin de représenter l’évolution de la compréhension des soins intégrés (voir la figure 3) [24].
  • Division des conseils en directives générales (politique) et en directives précises (opérationnelles) pour représenter la gouvernance, les responsabilités et la nécessité de favoriser l’adoption et la mise en pratique de la norme.
  • Repérage des lacunes et ajout de critères (le cas échéant) tirés du cadre de référence du réseau européen [51].
  • Élaboration d’un glossaire complet pour favoriser la compréhension commune des termes et les concepts abordés par la norme.
Dix principes de conception des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2021)

Figure 3  Dix principes de conception des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2021)

 

On a consacré beaucoup de temps à la révision de la norme régie par les nouveaux principes de conception et à la division des conseils de la politique et des activités du système de santé. Letableau 1 met en évidence les principaux volets de chaque principe de conception. Pour que la norme soit pertinente et applicable dans les milieux, chaque principe de conception comprend un ensemble de critères qui exposent les exigences explicites et objectives à respecter. La norme comporte 66 critères au total dont les gens peuvent s’inspirer pour atteindre l’objectif de créer un système de santé entièrement intégré. De plus, des conseils sont offerts pour chaque principe afin d’aider les décideurs et les organisations partenaires du système à savoir quelles mesures prendre ensemble pour établir et faire progresser leurs priorités locales. Les critères réalisables sont adaptés selon le contexte local, les populations et le degré de maturité afin que l’on puisse appliquer la norme dans tous les milieux.

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Tableau 1

Dix principes de conception et volets associés dans le cadre de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne (HSO 2021).

PRINCIPEVOLET
1. Définir la population et les résultats souhaités en matière de santé et de bien-être
  • Dresser un portrait de la population à laquelle les services sont offerts
  • Établir les résultats en matière de santé et de bien-être
  • Collaborer avec les personnes et communautés
  • Effectuer des évaluations des besoins en fonction de la population
2.  Coordonner un continuum complet de services
  • Collaborer à la conception de programmes et de services complets et coordonnés
  • Inclure tous les services requis pour atteindre les résultats souhaités en matière de santé et de bien-être par la population définie tout au long de la vie
  • Coordonner les soins et les services dans l’ensemble du système de santé
3. Optimiser l’accès, le cheminement et la transition
  • Améliorer l’expérience des personnes utilisant et offrant les services
  • Concevoir des services en temps opportun, équitables et physiquement, émotionnellement, économiquement et culturellement accessibles
  • Améliorer l’accès aux soins de santé primaires
  • Développer, soutenir et maintenir des processus qui facilitent les transitions de service
4. Habiliter et soutenir les équipes de soins centrés sur la personne
  • Faire appel à des équipes centrées sur la personne pour offrir des services
  • Établir et maintenir les compétences nécessaires pour offrir des soins et des services en équipe
  • Inclure des personnes et des communautés en tant que membres des équipes de soins
  • Évaluer le fonctionnement des équipes
5. Perfectionner et renforcer le personnel d’encadrement du système
  • Collaborer avec les personnes et les communautés pour concevoir une vision pour l’intégration du système de santé
  • Établir un modèle de leadership fondé sur des données probantes
  • Perfectionner et renforcer les compétences en leadership
6. Établir une gouvernance partagée et des responsabilités claires
  • Établir une structure de gouvernance partagée et de responsabilité claire
  • Inclure les personnes et les communautés, ainsi que les secteurs pertinents dans les structures de gouvernance partagées
  • Rendre les ententes de responsabilité officielles
7. Rendre cohérents le financement et les incitatifs
  • Établir une approche de soins de santé fondée sur la valeur
  • Mettre en place et évaluer le paiement, la rémunération et les incitatifs financiers et non financiers
  • Mettre en place des budgets pour les services de santé et des services sociaux intégrés
  • Reconnaître et récompenser les comportements de collaboration et d’intégration
  • Partager la responsabilité de la viabilité financière
8. Mettre en place des systèmes de renseignements interopérables
  • Déterminer un cadre de gouvernance pour les données et des renseignements partagés
  • Établir et maintenir des environnements numériques et de technologies de l’information interconnectés et interopérables
  • Élaborer et actualiser les politiques, les procédures et les infrastructures requises tout au long du cycle de vie de l’information
9. Évaluer et gérer le rendement en fonction de l’incidence
  • Concevoir et mettre en place un cadre de gestion du rendement
  • Collaborer avec les personnes et les communautés, les prestataires et les secteurs pour déterminer les résultats obtenus en matière de rendement
  • Mettre en place des activités et des projets d’amélioration continue
10. Instaurer une culture d’apprentissage adaptative
  • Établir une culture d’apprentissage adaptative et dynamique
  • Diffuser l’innovation du sommet vers la base et de la base vers le sommet
  • Participer à des activités de partage des connaissances
  • Encourager l’apprentissage et l’application des connaissances
  • Faire participer des personnes et des communautés à la culture d’apprentissage

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Le comité technique a étudié la version préliminaire de la norme à l’aide de plusieurs cycles d’examen afin d’atteindre un consensus et un cadre commun concernant la nouvelle structure et les nouveaux conseils. Compte tenu des révisions importantes qui ont été apportées à la version préliminaire de la norme, un deuxième examen public a eu lieu. À cette étape, on notait un solide appui envers la norme, et la plupart des révisions apportées étaient de nature rédactionnelle.

Discussion : Contexte et pertinence canadiens et internationaux

L’intégration des soins de santé et services sociaux est un processus continu d’amélioration de la qualité. Ce processus nécessite une confiance, des partenariats et une mobilisation collective pour arriver à un consensus entre les décideurs, les partenaires du système et les usagers et leur famille. Il est nécessaire d’élaborer des politiques, des procédures et des pratiques communes dans l’ensemble des soins de santé et services sociaux pour aborder les déterminants sociaux de la santé et améliorer les résultats en matière de santé de la population.

Nous avons beaucoup à apprendre sur le processus de mise en œuvre, de suivi et de durabilité des stratégies et des approches dans le cadre de l’objectif d’offrir des systèmes de santé intégrés. Les obstacles à ce processus sont, dans la plupart des cas, les lois et les politiques (p. ex. en raison de cycles politiques et de modèles de financement fragmentés), le manque de structures de gouvernance et de responsabilité, la fragmentation des systèmes d’information et le manque de compétences chez le personnel [52,53].

Au cours des dix dernières années, on a mis au point plusieurs modèles et cadres pour appuyer le parcours d’intégration entrepris sur les différents territoires [54]. Certains modèles et cadres, comme le cadre SCIROCCO [5556], le Projet Integrate (Intégrer) [57], le Development Model for Integrated Care (Modèle de développement des soins intégrés, DMIC) [58] et le Rainbow Model for Integrated Care (Modèle arc-en-ciel des soins intégrés, RMIC) [59] facilitent la planification, la mise en œuvre et l’évaluation des services intégrés. En revanche, le modèle Context, Outcomes, and Mechanisms of Integrated Care (Modèle de contexte, de résultats et de mécanismes des soins intégrés, COMIC) [60] et le cadre Integrated Care Performance Assessment (Évaluation de l’efficacité des soins intégrés, ICPA) [61] sont davantage axés sur les résultats ou sur l’efficacité des systèmes de soins intégrés. Ces cadres conceptuels comportant plusieurs niveaux exposent la complexité et les relations à divers niveaux à l’intérieur des systèmes de santé.

La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, outil complet d’amélioration de la qualité, complète ces cadres. Cette norme aide à orienter les décisions des décideurs et des partenaires du système et leur façon d’interagir avec les personnes et les communautés. Ce qui rend la norme sur les SSCIP unique par rapport aux autres cadres, c’est le contenu de ses 66 critères détaillés axés sur la mise en pratique et les directives précises qui les accompagnent. Grâce à ces renseignements, un système de santé, un réseau et un territoire peuvent collaborer à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation des structures, des politiques, des stratégies et des plans visant à atteindre et à maintenir des objectifs d’intégration ciblés. Les exemples de politiques canadiennes ont permis de montrer les différentes formes de l’intégration, des équipes de santé locales aux nouveaux modèles de soins primaires à l’intégration des autorités de santé régionales aux entités unifiées. Indépendamment du degré et de la portée de l’intégration, il faut tenir compte de principes universels dans la planification et la mise en œuvre. La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne saisit ces principes et contient des conseils précis destinés aux décideurs et aux partenaires du système de santé.

Les critères de la norme sont ambitieux et tiennent compte du fait que l’intégration est un long processus. Si on l’applique de façon uniforme, la norme permettra le passage vers des systèmes centrés sur la personne et créés en collaboration avec les communautés servies. Les partenariats et l’engagement ont été des éléments clés dans l’élaboration de la norme. L’approche inclusive envers les consultations menées auprès des parties prenantes a permis d’intégrer les opinions d’une variété de groupes et ainsi, de créer une vision plus large et des critères précis. Cette approche a permis d’intégrer à la norme les éléments de base de l’intégration qui comptent vraiment pour les gens.

« La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne met l’accent sur l’élargissement des frontières et des partenariats, et aborde non seulement les soins de santé et services sociaux, mais aussi l’état de santé et le bien-être comme établis par les parties prenantes communautaires. Cette norme s’éloigne de la vision des soins en établissement pour se rapprocher de la vision des soins communautaires, qui exige que les systèmes de soins de santé collaborent, communiquent et créent un cadre conjoint allant au-delà de leurs frontières. »

Usager partenaire et membre du comité technique sur la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne de HSO

La feuille de route de HSO en tant qu’autorité consacrée aux normes et aux programmes d’évaluation sur les soins de santé et services sociaux a donné de la crédibilité à son travail et a facilité la participation à grande échelle. Les normes de HSO ont été établies dans plus de 15 000 régions de 38 pays du monde, y compris dans les 13 provinces et territoires canadiens. Les organismes d’agrément se servent de ces normes et programmes d’évaluation pour offrir programmes d’évaluation et de reconnaissance en matière de qualité et de sécurité dans le secteur des soins de santé et services sociaux [62]. La réputation et la grande portée de l’organisation devraient favoriser l’acceptation globale et l’adoption rapide de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.

Bien que la publication de la norme soit une étape importante, il ne s’agit que d’un début. Beaucoup en sont aux premières étapes de leur parcours d’intégration. Par conséquent, il est maintenant temps d’aider les décideurs, le personnel, les personnes et les communautés à développer une compréhension, des connaissances et leurs capacités concernant les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne par rapport à leur situation. Le présent manuscrit a été élaboré en collaboration avec les membres du comité technique et le personnel de HSO qui ont supervisé la consultation et l’adoption de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne dans six réseaux de soins intégrés.

Les principes de conception des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne et des critères connexes sont intégrés aux programmes d’éducation et de formation pour harmoniser le contenu et développer les compétences et la capacité de développer des systèmes intégrés. Par exemple, le PAQS, organisme d’amélioration de la qualité des systèmes à Bruxelles, en Belgique, met en œuvre la norme au moyen d’un ensemble d’ateliers de formation. Son objectif consiste à créer une définition et une compréhension communes au sein du personnel de soins intégrés et par rapport au rôle que chacun exerce pour atteindre les objectifs d’intégration [63]. La sensibilisation est un volet fondamental du processus d’adoption des meilleures pratiques et de mise en œuvre de systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.

« Alors que nous nous consacrons à l’agrément, c’est simplement un moyen d’adapter les normes que nous appliquons déjà aux niveaux méso et opérationnel. Pour moi, cette norme ne sera pas difficile à faire adopter par le conseil. »

Infirmière, membre du conseil d’administration du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux et membre du comité technique sur la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne de HSO

Le Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des patients souligne le besoin de recourir à des outils pratiques pour faciliter la mise en œuvre et le suivi des progrès et des résultats. Dans l’objectif de répondre à ce besoin, HSO collabore avec des réseaux intégrés pour les jeunes et d’autres spécialistes du domaine pour concevoir et cocréer l’outil de mise en œuvre Trajectoires de soins intégrés. Cet outil est différent de la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, lequel aborde les niveaux d’intégration macro et méso. L’outil de mise en œuvre Trajectoires de soins est plutôt destiné aux secteurs des soins directs, pour les usagers et les fournisseurs. Les trajectoires de soins intégrés sont des solutions élaborées localement qui permettent d’orienter les personnes vers les bons services, au bon endroit et au bon moment, à l’intérieur du continuum de soins. Les trajectoires de soins intégrés permettent d’offrir un accès équitable et sécuritaire aux services (sur les plans physique, psychologique et culturel), centrés sur la personne et coordonnés entre les équipes de soins. L’outil de conception des trajectoires de soins tirera profit des capacités et des facilitateurs, par exemple, des orienteurs ou des coordonnateurs de soins et des équipes de soins interdisciplinaires.

Cet outil de mise en œuvre de soins intégrés servira de ressource sur la façon dont un réseau de soins de santé et services sociaux peut collaborer avec les personnes et les communautés pour comprendre l’expérience de soins actuelle et les résultats en matière de santé chez un groupe de population précis. L’outil aidera également les équipes à concevoir conjointement une vision relative à la trajectoire souhaitée de soins intégrés. HSO prévoit aussi mettre à l’essai son outil de mise en œuvre Trajectoires de soins en 2021 et en 2022 dans le but de présenter une version finale à la fin de 2022.

Le suivi des progrès vers la création de systèmes de soins de santé et services sociaux intégrés ainsi que le suivi des résultats des systèmes intégrés continuent de poser un défi [64,54]. L’OCDE collabore avec les pays membres pour évaluer les progrès de la prestation de soins intégrés au moyen de nouveaux indicateurs et de l’application de politiques de soins intégrés [65,66]. Un suivi constant permettra de repérer les secteurs d’excellence à souligner et à adapter, le cas échéant, ainsi que les domaines où des améliorations sont nécessaires. La compréhension des progrès repose sur la préparation et sur la capacité de surveiller le rendement ainsi que sur les responsabilités communes à l’égard de l’amélioration parmi l’ensemble des décideurs, des partenaires du système et des usagers et de leur famille.

Bien que la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne expose les critères de suivi, elle ne tient pas pour acquis que les systèmes auront la capacité de les appliquer. Ce suivi nécessite d’être doté du personnel, des outils et des infrastructures appropriés pour comparer les progrès et le rendement dans l’ensemble des systèmes et au fil du temps. Pour assurer un suivi à court terme et mettre en œuvre la norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, un , harmonisé aux principes et aux critères de conception, est en cours d’élaboration. Cet outil est conçu pour les partenaires du système de santé et les décideurs qui souhaitent évaluer leur situation actuelle et atteindre leurs objectifs d’intégration. L’outil sera mis en pratique dans six réseaux de services intégrés pour les jeunes au Canada en 2021 et en 2022. Nous prévoyons offrir un outil final d’évaluation des soins intégrés à la fin de 2022, outil qui intégrera les commentaires à propos du projet pilote.

Leçons tirées et conclusion

La structure des systèmes de santé intégrés peut varier. Toutefois, les systèmes de santé intégrés doivent être conçus de manière à améliorer la santé de la population et la qualité des soins, à créer un engagement significatif au sein des équipes de soins et à offrir de la valeur aux personnes et aux communautés [1867]. Différentes approches seront appliquées pour répondre précisément aux exigences d’intégration. Les stratégies diffèrent selon le contexte local, les lois et règlements du territoire et les populations servies. En fin de compte, la mise en œuvre de stratégies d’intégration exige que nous créions et maintenions une culture d’amélioration continue et que nous nous mobilisions en tant que système de santé basé sur l’apprentissage collectif.

L’ordre du jour de la politique au Canada et à l’étranger est clair. Cela dit, il est nécessaire d’utiliser un ensemble d’outils pour offrir et conserver des systèmes de santé intégrés centrés sur la personne, outils qui harmonisent et appuient la mise en œuvre et l’évaluation des politiques. La norme sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne complète les cadres existants tout en offrant les détails supplémentaires recherchés par les parties prenantes. La norme et les outils supplémentaires d’évaluation et de conception des trajectoires de soins permettront de faire progresser la planification, la mise en œuvre et l’évaluation d’un système de santé intégré centré sur la personne.

Les leçons clés du processus d’élaboration de la norme portaient sur l’importance de la conception conjointe; l’intégration des pratiques centrées sur la personne dans l’ensemble de la norme; la méthodologie formelle mais itérative, des responsabilités claires attribuées aux décideurs et aux partenaires de système et des outils qui appuient les mesures et adaptés au contexte local et selon le niveau de maturité du système intégré.

  • Il était essentiel d’élaborer un modèle de conception conjointe avec un groupe équilibré de parties prenantes pour créer une norme utile qui soit acceptée par divers groupes d’utilisateurs.
  • L’approche centrée sur la personne est intégrée à tous les aspects de la norme (plutôt qu’à un seul élément de conception) pour mettre la personne et les populations servies sont au cœur de toutes les activités d’intégration.
  • La méthodologie formelle, assortie d’une conception itérative, a facilité la consultation continue et plusieurs rondes de commentaires de la part de plusieurs parties prenantes. Elle a aussi augmenté la sensibilisation et renforcé les capacités des décideurs et des partenaires du système de santé.
  • La norme expose des attentes et des responsabilités claires à l’égard des décideurs et des partenaires du système; et réitère le fait que la mise en œuvre de soins intégrés nécessite un partenariat solide.
  • La norme est suffisamment flexible pour qu’on l’adapte au contexte local et aux différents réseaux et systèmes de santé, peu importe l’étape à laquelle ils se trouvent dans leur parcours d’intégration. Pour ceux qui sont en sont aux premières phases de l’intégration, les partenaires du système de santé et les décideurs peuvent s’inspirer de la norme pour prendre leurs décisions relatives à la planification stratégique et au financement. Lorsque les efforts d’intégration seront plus avancés, la norme facilitera l’évaluation et aidera à faire progresser les efforts.
  • La norme combine une approche descendante et ascendante au moyen de critères généraux qui dressent un portrait clair de l’intégration, tout en favorisant le déroulement des processus d’intégration locaux.
  • La création de systèmes de santé entièrement intégrés centrés sur la personne est un projet complexe qui nécessite des années d’efforts avant d’arriver à maturité. Par conséquent, il n’est pas justifié d’accorder l’agrément à cette étape précoce. Comme solution de rechange, aucun document de remplacement, comme l’outil d’évaluation des soins intégrés, ne permettra de renforcer la valeur et l’utilisation de la norme.

Remerciements

Nous tenons à remercier Alyssa Bryan (Ontario), Brenda Andreas (Saskatchewan), Micheline Ulrich (Québec) et Eric Sutherland (Ontario) pour leurs contributions et les idées qu’ils ont présentées dans le cadre de l’élaboration du présent document. Nous aimerions également remercier le comité technique de HSO pour les efforts qu’il a consacrés à l’élaboration de la norme de sur les systèmes de santé intégrés centrés sur la personne.