L’équipe de transition de l’hôpital vers la maison du Hamilton Health Sciences (HHS) est composée de professionnels de la santé réglementés qui collaborent avec les usagers afin de créer des plans de soins coordonnés qui reposent sur ce qui est le plus important pour l’usager et ce qui le préoccupe le plus par rapport à sa santé. Cette équipe a recours aux maillons santé, un modèle de soins utilisé en Ontario, pour orienter sa pratique ainsi qu’à l’outil de planification coordonnée des soins de Qualité des services de santé Ontario pour déterminer les objectifs précis des usagers de même que pour collaborer avec des prestataires de soins de santé, de services sociaux et de services communautaires en vue d’aider les usagers à atteindre leurs objectifs. L’équipe de transition de l’hôpital vers la maison du HHS perçoit les usagers sous l’angle des soins des victimes de traumatismes et utilise des techniques d’entrevue motivationnelle pour créer une véritable collaboration avec les usagers – l’élaboration des plans de soins commence par des questions ouvertes aux usagers comme : « Qu’est-ce qui vous importe en ce moment même? ». Les usagers reçoivent de l’aide afin d’acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour réussir, par exemple, pour gérer eux-mêmes une maladie chronique. Des évaluations de l’état de préparation normalisées sont utilisées si des usagers souhaitent s’exprimer sur différents enjeux, et on fait preuve d’une curiosité sans jugement tout au long de l’élaboration et de la mise en œuvre du processus de planification des soins. L’équipe de transition de l’hôpital vers la maison du HHS perçoit réellement l’usager comme un partenaire et respecte son expertise par rapport à ses besoins sociaux et sanitaires.

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