Depuis 2011, les chutes sont une des causes les plus fréquentes d’événements indésirables et en légère augmentation chaque année (MSSS:2011-2016). Lors de l’analyse, nous constatons que les mesures correctrices mises en place ont peu d’incidence sur ce nombre. La vision du problème demeure partielle et il y a absence de participation de l’usager/proches et de l’équipe interdisciplinaire dans le processus d’analyse.  

Partant de ce problème, ce projet d’amélioration vise donc la participation de l’usager/proches et l’équipe interdisciplinaire dans l’analyse d’un événement indésirable. L’objectif était de «diminuer de 15 %, le taux de chutes et les blessures qui en découlent dans une unité de vie en CHSLD. La cible a été dépassée par une diminution de 27 % du taux de chutes, à l’aide des idées de changements, suivantes:  

  • Impliquer l’usager-ressource dans les comités; 
  • Impliquer l’usager/proches au processus d’analyse des chutes; 
  • Impliquer l’équipe interdisciplinaire au processus d’analyse par la mise en place du caucus qualité/sécurité, de la croix de sécurité et des tournées intentionnelles. 

Concrètement, l’équipe projet a réinventé l’utilisation du AH-223 en tant que levier clinique et inclusif de la voix de l’usager et de ses proches pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et des services. 

En complément, l’usager et ses proches collaborent à l’identification d’actions d’amélioration personnalisées visant à éviter la récurrence des chutes, ce qui a apporté des résultats concrets. Le projet-pilote est déployé à l’ensemble des unités de vie des 16 CHSLD du CISSS de la Montérégie-Est.

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